Трагедия шизофрении без психотерапии

Автор: Bertram P. Karon

Вступление

Никто из тех, кто читал «Проблемы переноса при шизофрении» Фриды Фромм-Райхманн, не может думать о людях с шизофренией так же, как раньше. В ее трудах ясно говорилось, что шизофрения — это человеческий опыт со смыслом, то есть, который трудно раскрыть, но для этого нужны только терпение, доброта, терпимость к непониманию, а также к отчаянной защите пациента и готовности понять суть состояние человека в его наиболее болезненном виде и серьезно относиться к психоаналитическим идеям, когда пациенты говорят о них. Понимание людей с шизофренией означает столкновение с фактами о себе, нашими семьями и нашем обществе, которые мы не хотим знать или узнавать снова (в случае подавленных чувств и переживаний).

Фрейд (1917) считал, что людей с шизофренией нельзя лечить как по теоретическим, так и по клиническим причинам. Его теория либидо как субстанции или энергии в сочетании с его теорией нарциссизма как либидо, обращенного к себе, предполагает, что шизофреники не могут сформировать перенос. Тем не менее, он думал об этом как о проблеме, которую кто-то может решить. Однако с клинической точки зрения Фрейд сказал, что шизофреники его пугают (Richard Sterba, личное сообщение), но даже Фрейд не имел большого представления о людях, которых он не лечил. Многие симптомы шизофрении — это просто перенос на мир в целом; проблема не в том, как сформировать перенос, а в том, как сформировать терапевтически применимый перенос, как обсуждается ниже.

Настоящая трагедия шизофрении заключается не в серьезности симптомов и страданиях, которые испытывают пациенты и их семьи, а в том, что мы знаем эффективные психоаналитические методы лечения и не используем их. Семьи и пациенты соглашаются на лечение, направленное на то, чтобы сделать из пациента инвалида на всю жизнь, который не будет слишком беспокоить. Психообразовательные программы, которые могут быть полезными, обычно дают ложную информацию, что усугубляет бремя как пациентов, так и их семей.

Лучшее описание того, каково это быть шизофреником, принадлежит кататоническому мужчине, которому потребовалось восемь недель психотерапии (без лекарств) пять дней в неделю, чтобы выйти из больницы и вернуться к работе. Одним из его симптомов было поклонение. Когда его спросили, почему он поклонился, он ответил: «Я не кланяюсь».

— «Нет, вы делаете это»
— «Нет, я не кланяюсь»
— «Подождите минуту. Вы делаете это — [терапевт поклонился]. Это поклон; вы кланяетесь»
— «Нет, я не кланяюсь»
— «Но вы делаете так»
— «Это не поклон»
— «Что это такое?»
— «Это баланс»
— «Что вы балансируете?»
— «Эмоции»
— «Какие эмоции?»
— «Страх и одиночество»

То есть, когда ему было одиноко, он хотел сблизиться с людьми (поэтому он кланялся вперед). Когда он подходил к людям, он испугался и должен был отстраниться (поэтому он выпрямлялся). Но потом ему снова становилось одиноко. Баланс между страхом и одиночеством — лучшее описание того, что значит быть шизофреником. Но это то, чего все мы, профессионалы и непрофессионалы, не хотим понимать.

Наиболее важными результатами исследований шизофрении за последние 20 лет являются долгосрочные исследования. Крепелин (1907), Ойген Блейлер (1911) и Манфред Блейлер (1971, 1978) учили, что шизофрения — это хроническое заболевание с возможными ремиссиями, но в долгосрочной перспективе его течение будет плохим. Но, как указал Манфред Блейлер, они были введены в заблуждение, потому что следили только за госпитализированными и повторно госпитализированными пациентами. Когда Ciompi (1980) опубликовал данные 40-летнего наблюдения за пациентами в Швейцарии, начиная с 1900 года, течение шизофрении сильно варьировало, больше походя на превратности жизни, чем на течение одного или нескольких заболеваний. Это и другие четыре исследования, которые наблюдали за шизофрениками более 25 лет в Швейцарии, Германии и США, были обобщены в 1987 году Harding, Zubin и Strauss (1987), которые обнаружили, что 30 % полностью выздоровели за длительное время, и эти 60–70 % стали самодостаточными. Никаких изменений не произошло с введением современных лекарств. Более того, повторная диагностика пациентов с использованием диагнозов DSM-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1980), которые по существу идентичны DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994), вместо более ранних диагностических критериев не повлияла на прогнозирование долгосрочного результаты собственного 32-летнего исследования Хардинга.

Хардинг (1988) указал, что профессионалы, побуждающие пациентов принимать лекарства, действуют из лучших побуждений, но в его собственном последующем исследовании все пациенты, которые полностью выздоровели, были среди 50 %, которые прекратили принимать лекарства. Это может означать, что либо более здоровые пациенты чувствуют себя свободнее, чтобы прекратить лечение, несмотря на совет врача, либо лекарство, помогающее в краткосрочной перспективе, препятствует полному выздоровлению, либо и то, и другое.

Совсем недавно Хардинг (1995) обобщил еще пять исследований, в общей сложности десять, с несколько большей вариабельностью, что привело к консервативной рекомендации, которую специалисты говорят пациентам и их семьям: «У вас серьезное заболевание, но результаты десяти всемирных исследований показывают, что у вас есть вероятность 50 % или больше на значительное улучшение и, возможно, выздоровление».

Тем не менее, в DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) говорится, что «полная ремиссия (т.е. возвращение к полному преморбидному функционированию), вероятно, не является обычным явлением для этого расстройства». Это противоречит результатам каждого долгосрочного исследования, а также отрицанию того, что пациенты выздоровели при помощи подходящей психотерапии. Профессионалы продолжают говорить пациентам и их семьям, что больным шизофренией никогда не станет лучше, что лишает их надежды. Пациентам рекомендуется никогда не заводить детей. Но, как впервые сообщил Манфред Блейлер (1978), данные таковы, что 80 % детей шизофреников, воспитываемых их родителями-шизофрениками, никогда не становятся шизофрениками. Кроме того, профилактическое консультирование может снизить уровень заболеваемости шизофренией на 20 % (Bleuler, 1978).

В конце 18 века, до появления современной психотерапии или современных лекарств, Филип Пинель и другие практикующие моральные методы лечения изобретали методы лечения, которые работали, что противоречит более раннему мифу о неизлечимости (Bockoven, 1972). Во Франции, Англии, Шотландии и США моральное лечение дало поразительные результаты: 60–80 % пациентов были выписаны. Его элементы были просты: во-первых, не прибегать к жестокости или унижению. Применяйте физическую силу только для предотвращения причинения пациентом вреда себе или другим, но не в качестве наказания. Во-вторых, составьте как можно более точную историю болезни. В-третьих, поощряйте работу и социальные отношения. Наконец, что наиболее убедительно и, казалось бы, ненаучно — сделайте все возможное, чтобы понять пациента как отдельное человеческое существо. Судя по записям больниц, которые продолжали существовать, результаты морального лечения были лучше, чем результаты, полученные с середины 19 века до начала 20 века, когда от морального лечения отказались, а количество выписок снизилось до 20-30 %.

На смену моральному лечению пришли физиотерапевты, сторонники которых утверждали, что они более научны. Эти методы лечения не требовали понимания пациента и имели экономические преимущества для государственного сектора. Последующий миф о неизлечимости был обнадеживающим (Alexander and Selesnick, 1966; Bockoven, 1972; Whitaker, 1992).

Но Ойген Блейлер отметил, что, когда он прочитал Фрейда и применил психоаналитические идеи к своим пациентам в Бургхольцли, их выписывали в три раза чаще (Federn, 1943). К середине 20 века были разработаны психодинамические психотерапевтические методы, большинство из которых было основано на работах Фромма-Райхмана и Салливана. В период, когда психоаналитические методы лечения использовались наиболее часто, пациенты получали пользу. Всесторонние обзоры исследований исходов в Соединенных Штатах показывают 28 % благоприятных исходов до 1925 г.; 49 % в период с 1956 по 1986 год, когда была предложена психотерапия; и 36 % с 1986 по 1994 год (Hegarty et al., 1994).

Сегодня от психотерапии в значительной степени отказались, пациенты перестали поправляться, а на смену психотерапии пришли физиотерапевтические методы лечения, которые претендуют на то, чтобы быть более научными, не требующими понимания пациентов и имеющими экономические преимущества для всех, кроме пациентов. И был воссоздан миф о неизлечимости.

В 1930-х годах Фрида Фромм-Райхманн и Гарри Стек Салливан постоянно помогали шизофреникам. Хотя они использовали психоаналитические и межличностные теоретические конструкции, они отказались от концепции либидо. Следовательно, не существовало теоретической причины, по которой шизофреников нельзя было лечить. Лечение было трудным, но состояние пациентов улучшилось (Fromm-Reichmann, 1950; Sullivan, 1953). В известном романе «Я никогда не обещал вам розарий» (Гринберг, 1964) описывается это раннее лечение. Автор был пациентом Фромма-Райхмана. Эта книга, как и другие ее романы, демонстрирует тот вид выздоровления, который позволил пациентке так хорошо писать.

Чтобы понять шизофреников, нужно понять болезненные факты о человеческом состоянии, которые мы предпочли бы не знать. Социологические данные о шизофрении напоминают нам о неприятных реалиях. Непропорционально большая частота и распространенность шизофренических расстройств связана с низким социально-экономическим статусом (Hollingshead and Redlich, 1958), который нельзя объяснить дрейфом вниз. Хотя это оспаривается, текущие данные все еще согласуются (Cohen, 1993). Это говорит о том, а психотерапевтический опыт наглядно демонстрирует, что физическая и психологическая боль, унижение и физическая опасность, ассоциируется с очень бедным населением в нашем обществе, — реальности, которые те из нас, кто не очень беден, не любят воспринимать или помнить. Точно так же шизофренические расстройства чаще встречаются среди тех, кто является жертвами предубеждений и дискриминации (Karon, 1975). Психотерапевт часто сталкивается с уродством экономической, расовой, этнической и религиозной дискриминации, которая способствовала возникновению этих расстройств. То, что прогноз для шизофреников лучше в бесписьменных культурах (Sartorius, Jablensky, and Shapiro, 1978), напоминает нам об относительном отсутствии доброты в нашей «цивилизации». Ламбо (1957) напоминает нам, что более быстрое восстановление в Африке является результатом благоприятной социальной среды. (Согласно Р. Уитакеру, 2002, отказ от приема лекарств может быть еще более важным фактором).

Многие шизофреники говорили об инцесте, сексуальном насилии и физическом насилии; но такие разговоры почти всегда считались бредом сумасшедших (Rieger, 1896). Фрейд, имея в виду конверсионную истерику, сообщил, что связанные с ними инцест-воспоминания в психоанализе чаще оказывались фантазиями, чем реальными событиями, хотя во многих случаях, согласно Фрейду, они несомненно были реальными (Freud, 1917). Психология, психиатрия и психоанализ (но не Фрейд) ошибочно обобщили, что все подобные воспоминания всех пациентов были только фантазиями, потому что считалось, что инцест был редким событием (например, J. Strachey and Jones, цитируемый Masson, 1984).

Однако терапевты и исследователи, работавшие с шизофрениками (например, Lidz, 1973), сообщали, что инцестные «фантазии», связанные с этими пациентами, чаще отражали реальные события, чем фантазии, как и их воспоминания о жестоком обращении с детьми. Уродливые реалии жестокого обращения с детьми — психологического, физического и сексуального (включая инцест) — в нашем обществе только сейчас очевидны для большинства специалистов в области психического здоровья. Сейчас известно, например, что одна из шести женщин, а возможно, и каждая третья подвергались сексуальному насилию (Finkelhor, 1979; Gagnon, 1965; Russell, 1983).

Фантазии шизофреников помогают осветить фантазии, которые разделяют все люди. Психотерапевтическая работа с шизофрениками (Карон и Росберг, 1958) показала, что они часто хотят быть своей собственной матерью. Это сознательное или бессознательное желание может лежать в основе многих симптомов. Но Кестенберг (1975) на основании своего наблюдения и лечения детей сообщил, что в возрасте двух лет почти каждый ребенок проходит стадию, когда он или она хочет стать матерью. Девочки хотят быть матерью маленькой девочке, а мальчики хотят быть матерью маленькому мальчику, поэтому ясно, чьей матерью они хотят быть.

Чтобы помочь послеродовому шизофренику (Росберг и Карон, 1959), необходимо было изучить (в ее психотерапии) фантазию о том, что все, что наполняет тело, является пищей. Но Мишель-Хутмахер (1955) обнаружил, что нормальные дети в возрасте до семи лет регулярно сообщают об этом.

Пациенты с шизофренией (Карон и Росберг, 1958; Росберг и Карон, 1958) ясно показали существование ужасающей фантазии об опустошении и осушении внутренностей их тел, ужаса, возникающего в раннем младенчестве и усиливающегося или уменьшающегося более поздними переживаниями. Эта фантазия принимает различные симптоматические формы; некоторые пациенты мужского пола опасаются опорожнения или дренирования полового члена, что часто пугает больше, чем кастрация. Таким образом, некоторые пациенты пытаются отрезать себе пенисы как меньшее зло. Знание этой фантазии позволяет терапевту распознать едва уловимое свидетельство ее существования у некоторых относительно нормальных мужчин, чье бессилие проистекает из этого страха, и, следовательно, чтобы помочь и этим нешизофреническим импотентным пациентам.

Ужас

Что происходит, когда психотерапевт разговаривает с шизофреником? Обычно терапевт чувствует дискомфорт, депрессию или гнев, потому что пациент не реагирует так, как терапевт хочет, чтобы он отреагировал; пациент часто не проявляет уважения к психотерапевту. То, что знает терапевт, похоже, не работает. Но, кроме того, терапевт боится и не понимает, почему. Не случайно, что наиболее многообещающие дискуссии о негативном контрпереносе исходили от терапевтов, которые работали с шизофрениками.

Одна из причин этих неприятных ощущений в том, что они и есть чувства пациента. Одна из величайших ошибок, ошибка, которую совершил даже Ойген Блейлер, — это предположить, поскольку шизофреники выглядят так, будто у них нет чувств, что у них действительно нет чувств. Фактически, у шизофреников очень сильные чувства, хотя они могут маскировать или даже отрицать их. Самый базовый аффект — это страх, а на самом деле ужас. Иногда психотерапевт может слишком хорошо прочувствовать ужас пациента-шизофреника и отстраниться от него.

Людям нелегко терпеть хронический массивный ужас. Все симптомы шизофрении можно понимать как проявления хронического ужаса или защиты от ужаса. Хронический ужас обычно маскирует другие чувства. Тем не менее, шизофреник часто, помимо постоянного страха или периодического гнева испытывает безнадежность, одиночество и унижение. «Неадекватный» аффект обычно социально неприемлемый, не противоречит внутреннему опыту пациента.

Если считать, что у шизофреников нет аффекта, тогда возникает загадка, почему нейролептики и депрессанты центральной нервной системы, которые значительно уменьшают аффект, должны быть полезны. Но если понять центральную роль ужаса в шизофрении, тогда их полезность станет понятной. Все лекарства, которые используются для лечения шизофреников, подавляют аффективную систему, уменьшая проявления страха. (Это был маркетинговый ход, в ходе которого основные транквилизаторы были переименованы в «антипсихотические препараты», подразумевая, что они столь же специфичны и эффективны при психозах, как витамин С при цинге. К сожалению, «антипсихотических» препаратов в этом смысле не существует). Но тот, кто живет с потерей аффекта, не может приспособиться к жизни. Например, подростковые банды охотятся на принимающих лекарства пациентов, которые не могут быть бдительными и защищать себя.

Мы не хотим знать о шизофрении, потому что не хотим испытывать такой сильный ужас. При достаточном стрессе у всех нас есть потенциал для шизофренических симптомов; различия в уязвимости, по-видимому, заключаются в количестве и качестве необходимого стресса. Выраженность стресса обычно определяется его сознательным и бессознательным значениями.

 

Помогает ли психотерапия

Мифы о бессмысленности шизофренических симптомов, ненужности понимания и неизлечимости шизофренических расстройств все еще с нами. Психолог государственной больницы проконсультировал меня по поводу некоторых проблем в лечении больного шизофренией, который находился в больнице в течение 15 лет. После года напряженной и проницательной психотерапевтической работы психолога пациентка выписалась из больницы. Психиатр сказал: «Думаю, лекарство наконец подействовало».

Дейкман и Уитакер (1979) ввели режим почти чисто психологического лечения в одном «экспериментальном» отделении психиатрической больницы. Несмотря на ужасные предупреждения о том, что их отказ от лечения является злоупотреблением служебным положением, программа их отделения снизила количество повторных госпитализаций. За 11 месяцев, в течение которых палата полностью работала, не было самоубийств, попыток самоубийств или побегов. В палате сравнения, более укомплектованной и использующей опытную психофармакологию, за тот же период произошло три самоубийства, несмотря на то, что его пациенты с более тяжелым расстройством были отправлены в государственную больницу длительного пребывания. Несмотря на успех, эксперимент был прекращен, и его никогда не имитировали.

DSM-IV, помимо сохранения мифа о неизлечимости, рационализирует плохое лечение. Та же самая картина симптомов диагностируется как «кратковременный реактивный психоз», «шизофрениформный психоз» или «шизофрения», исключительно в зависимости от того, выздоравливает ли пациент менее чем за один месяц, более чем за один месяц, но менее чем за шесть месяцев или более шесть месяцев, независимо от типа или адекватности лечения (Американская психиатрическая ассоциация, 1994).

В 1950-х годах, будучи старшим клиническим психологом исправительного учреждения для подростков мужского пола, я ввел политику психотерапии для всех психотических реакций. Пациенты проходили ежедневные сеансы психотерапии без лекарств в течение пяти дней, прежде чем рассматривался вопрос о переводе в государственную больницу. Психотерапия продолжалась минимум один сеанс в неделю, пока пациент выполнял обычные действия. В течение шести месяцев перевод в государственную больницу по причине психоза не требовался. До и после этого шестимесячного периода пациентов переводили в государственную больницу, лечили лекарствами и в среднем проводили в больнице два года (в 1950-е годы), прежде чем их возвращали в исправительное учреждение. Но DSM-IV делает это сравнение неуместным. Согласно DSM-IV, как бы только «кратковременные реактивные психозы» возникали в течение шести месяцев, когда была доступна психотерапия, тогда как до и после этого периода государственная больница лечила настоящих «шизофреников» из той же группы населения.

Иногда утверждают, что исследования показывают, что психотерапия бесполезна. Однако, когда Michigan State Psychotherapy Project (Karon and VandenBos, 1981) произвольно распределил пациентов с шизофренией на (а) в среднем 70 сеансов психоаналитической психотерапии на пациента, (б) эффективно применяемые лекарства или (в) комбинацию этих двух методов, слепая оценка показала, что психотерапия сама по себе или с первоначальным лечением, которое было отменено, поскольку пациенты были в состоянии это перенести, приводила к более ранней выписке из больницы, не позволяла пациентам попадать в больницу и улучшала их мыслительные расстройства в большей степени, чем лекарства, и пациенты жили более человечной жизнью. Психотерапия с поддерживающими препаратами была лучше, чем одно лекарство, но в долгосрочной перспективе не так хорошо, как одна психотерапия или первоначальное лечение, которое было отменено. Из-за результатов госпитализации и, в частности, повторной госпитализации, психотерапия в течение четырехлетнего периода была намного дешевле, чем традиционное лечение с помощью лекарств.

К сожалению, лица, принимающие решения, похоже, не заинтересованы в экономии денег в течение четырех или более лет. За это время сменится политическая администрация, руководители больниц, отделений или страховых компаний. Они больше заинтересованы в том, чтобы сэкономить деньги в течение шести месяцев или, самое большее, года или двух; и это прискорбно. Что еще хуже, в наш век управляемой медицинской помощи, если пациентам может быть полностью отказано в пособиях или в результате неадекватного лечения они теряют работу и, следовательно, лишаются страховки, компания управляемой медицинской помощи может рассматривать эти экономически успешные результаты.

Мичиганское исследование включало опытных и неопытных терапевтов. Опытные терапевты имели более чем десятилетний опыт лечения шизофреников с помощью психоаналитической терапии, были хорошо осведомлены о лечении афроамериканцев и пациентов с более низким социально-экономическим статусом (что характерно для большинства пациентов из городских районов в этом исследовании) и были сочтены эффективными их коллегами. Неопытные терапевты хотели научиться проводить такую терапию, ценили своих руководителей, получали оплату за свое время и получали тщательное обучение и наблюдение.

В этом отношении исследование в Мичигане отличается от широко цитируемых контролируемых исследований, проведенных в этой стране (а именно, Grinspoon, Ewalt и Shader, 1972; 1968), которые обнаружили, что психотерапия не так эффективна, как лекарства. (Понятно, что фармацевтическая компания широко распространяла бесплатные экземпляры книги Мэя.) Хотя в этих исследованиях было много методологических недостатков, худшим было то, что в них участвовали так называемые «психотерапевты» и «супервизоры», ни один из которых никогда до этого не лечил пациента с шизофренией с помощью психотерапии. У них либо не было достаточной подготовки в какой-либо психотерапии, либо они были обучены лечению другого типа пациента с помощью другого вида терапии, например, психоаналитик, имеющий опыт лечения только невротических пациентов из высшего среднего класса на кушетке.

Исследование McLean (Gunderson, 1984) часто цитируется как доказательство того, что динамическая терапия бесполезна, поскольку поддерживающая терапия была более полезной для получения работы. Но только 25 % пациентов в обеих группах закончили лечение и были обследованы; терапевтам обеих групп не разрешалось снижать дозу лекарств пациентам. Большинство пациентов просто избегали врачей-исследователей.

Мой обзор (Karon, 1989) всех доступных исследований, найденных с помощью компьютерного поиска, показал, что эффективность психоаналитической терапии подтверждается эмпирическими данными. Так, например, Benedetti и Furlan (1987) сообщили из Италии и Швейцарии о серии из 50 случаев тяжелой шизофрении, леченных интенсивной психоаналитической терапией (2-5 сеансов в неделю) в течение 3-10 лет под наблюдением, с очень хорошими результатами в 80 % случаях.

Schindler (1980) из Австрии сообщил, что в последующем десятилетнем наблюдении бифокальная семейная терапия была более эффективной, чем медикаментозная, с использованием таких критериев, как работа, уход за детьми и отношения с супругом. Revere, Rodeffer, Dawson, и Bigelow (1983) обнаружили, что психотерапия привела к выписке и трудоустройству, а также к улучшению психологического функционирования у 15-летних стационарных пациентов в больнице св. Елизаветы, но не в контрольной группе, принимающей лекарства.

Alanen (1991) из Финляндии продемонстрировал, на что способна реальная общинная система психического здоровья, обеспечивающая психотерапию психотиков. В каждом сообществе есть группа из трех или четырех человек, занимающихся психозом, каждый из которых имеет соответствующую подготовку. По крайней мере, один из них прошел обучение правильному использованию каждого метода — индивидуальной психотерапии, семейной терапии и лекарств. Первая сессия — это всегда семейная сессия, на которую приглашаются все члены семьи. Он начинается с приглашения: «Шесть месяцев назад ваш сын, дочь, муж, жена, отец, мать не были психотиками, а теперь ими являются. Что-то должно было случиться. Вы можете помочь нам выяснить, что могло случиться?».

Они разработали чувствительные теории о том, какие семейные вмешательства наиболее полезны для указанного пациента, а также для других членов семьи. Лечебная бригада решает, какой вариант или комбинация вариантов — индивидуальная психотерапия, семейная терапия, лекарства, госпитализация — будут наиболее полезными. Решение о лечении не принимается ни на национальной основе, ни даже на общей местной политике, ни на диагностической категории. Решение на этой неделе принимается для этого человека и его семьи, и трудные клинические решения разделяются взаимно уважающими друг друга коллегами.

С тех пор, как эта система действует, количество используемых лекарств уменьшилось, а также уменьшилась необходимость в госпитализации. Данные показывают, что это дешевле, чем предыдущая система лечения по месту жительства в американском стиле, при которой особое внимание уделялось лекарствам без значимой психотерапии. Что еще более важно, пациенты возвращаются к более человечной и продуктивной жизни.

Клинический опыт без контрольных групп, тем не менее, может быть убедительным. Таким образом, пациент безрезультатно провел много лет в самых дорогих больницах США и безуспешно лечился электрошоком и инсулиновой комой, а также психотерапией (но не психотерапией, специфичной для его психотических симптомов). Он много лет находился в кататоническом состоянии в своей последней больнице. Наконец он отреагировал на интенсивные психотерапевтические усилия (десять часов в день в течение десяти дней с двумя психологами-энергетиками). Без лекарств он начал говорить, затем отреагировал на пятидневную терапию обычными сеансами и перешел на амбулаторную терапию (Rosberg and Karon, 1958). Пациент, который был психотиком в течение 16 лет, отреагировал на двухлетнюю стационарную психотерапию без лекарств с последующей амбулаторной психотерапией; он продолжил успешную независимую жизнь (один из немногих случаев, когда было получено 30-летнее наблюдение). Десятилетний параноидальный шизофреник выздоровел после трех лет терапии для него и его родителей два раза в неделю. Его мать была достаточно любезна, чтобы сообщить терапевту, когда эмигрант закончил колледж.

 

Лечение без понимания

Никогда не было недостатка в лечении, которое приносит больше вреда, чем пользы. Их объединяет то, что они не требуют понимания условий жизни человека. В этом свете можно понять, почему Фрейд, Салливан или Фромм-Райхман никогда не получали Нобелевской премии. Вместо этого Нобелевская премия была вручена нейрохирургу Эгасу Монишу, пионеру префронтальной лоботомии, который, как мы теперь знаем, подделал некоторые из своих данных (Valenstein, 1986). Лоботомия позволила лечить этих людей, вообще не понимая их. Он получили их, чтобы пациенты никому не мешали.

Лечение электрическим током все еще практикуется, несмотря на очевидные доказательства того, что оно также вызывает повреждение головного мозга (см. Breggin, 1979, 1997, 1998; Morgan, 1999). (Конечно, это оспаривается, но эмпирические данные, относящиеся к выводам о том, что он вызывает или не вызывает повреждение мозга, тщательно изучаются в цитируемых источниках.)

Сегодня лекарства являются преобладающим методом лечения, не требующим понимания симптомов шизофрении. Лекарства уменьшают беспокоящий эффект и некоторые из его непосредственных последствий; улучшается поведение некоторых пациентов; и они становятся более сговорчивыми. Иногда это очень помогает, потому что другие люди почти всегда боятся шизофреников. Люди склонны быть жестокими, когда боятся. Поскольку жестокость делает шизофреников более шизофреничными, есть свои преимущества в том, чтобы сделать шизофреников менее пугающими.

Однако есть проблемы с приемом психиатрических препаратов. Обзор литературы Бреггина (1983, 1997; Breggin and Cohen, 1999) о влиянии психиатрических препаратов на мозг указывает на то, что система психического здоровья создает популяцию людей с повреждением мозга. Пациентам не только дают лекарства, но им говорят, что они должны принимать лекарства всю оставшуюся жизнь. Есть профессионалы, которые думают, что психотерапия шизофреников — это выяснить, почему они не принимают лекарства; но если они будут хорошими пациентами и будут принимать старые лекарства, в конечном итоге по крайней мере у 40% из них будет очевидно поврежден мозг (Breggin, 1990; 1991, 1997).

Suddath, Christison, Torrey, Casanova, и Weinberger (1990) изучили мозг у 15 пар монозиготных близнецов, дискордантных по шизофрении, и обнаружили больше аномалий мозга неизвестного происхождения у шизофренического близнеца по сравнению с нешизофреническим близнецом. Хотя они пришли к выводу, что это не может быть связано с лекарством, потому что корреляция дозировки лекарства на протяжении всей жизни с показателями повреждения мозга не достигает общепринятого уровня статистической значимости 5%, на самом деле данные показывают, что они достигли уровня 6%; корреляция аномалий (а именно, увеличенных желудочков) с пожизненной дозировкой лекарств была выше 0,50 в выборке шизофренических близнецов, все из которых принимали лекарства. Корреляция была бы выше, если бы диапазон дозировки лекарств в течение всей жизни был увеличен до нуля. Изучение данных показывает, что, вопреки выводам авторов, обнаружение аномалий мозга у шизофренического близнеца по сравнению с нешизофреническим близнецом исчезнет, если эти различия были статистически скорректированы для дозировки лекарства. Другими словами, самое простое объяснение их результатов состоит в том, что лекарство вызывало аномалии мозга.

Увеличенные желудочки являются результатом приема лекарств. Исследования на животных показали, что избыточные рецепторы дофамина, обнаруженные в мозгу шизофреников, являются результатом приема лекарств (Porceddu, Giorgi, Ongini, Mele, и Biggio, 1986; Porceddu, Ongini, и Biggio, 1985). Более недавнее исследование показало, что пациенты, получавшие как традиционные, так и новые нейролептики, имели заметные изменения мозга по сравнению с пациентами, не принимавшими лекарств, и здоровыми добровольцами; эти аномалии мозга, по-видимому, были вызваны лекарствами гипертрофией (Gur, 1998).

Некоторые исследования (Boczkowski, Zeichner и DeSanto, 1985; Irwin, Weitzel, и Morgan, 1971; Willcox, Gillan, и Hare, 1965), а также клинический опыт предполагают, что до 60% пациентов, которые, как считаются, принимают поддерживающие лекарства, перестали и лгут об этом. Неприятный медикамент: мужчины часто становятся импотентами, женщины часто не могут получать удовольствие от секса, и чувство от отсутствия чувств неприятно. Пациенты лгут, когда прекращают принимать лекарства, потому что им угрожают госпитализацией или шоковым лечением, или они были госпитализированы не из-за какого-либо усиления симптомов, а просто из-за отмены самого лекарства.

Нынешнее поколение психиатров обучено почти исключительно лечению пациентов с помощью лекарств и пренебрегает своей подготовкой в области психотерапии. К сожалению, лекарства не соответствуют их рекламе: они эффективны лишь частично, они вызывают привыкание и имеют серьезные побочные эффекты (Breggin, 1991; Breggin и Cohen, 1999; Fisher и Greenberg, 1989). Таким образом, когда наконец выясняются недостатки лекарств, некоторые психиатры возвращаются к применению шоковой терапии без учета психотерапии. Если вместо этого психиатр переходит от лечения людей к практике психотерапии, у него возникают три проблемы: (а) психотерапия — трудный навык; (б) это требует переживания всевозможных очень неприятных ощущений; и © доход психиатра резко упадет. Исследование, финансируемое Американской психиатрической ассоциацией, показало, что психиатры, практикующие психотерапию, не могут зарабатывать намного больше 100000 долларов в год, но практика, ограниченная лекарствами и оценкой, принесет 300000 долларов — безусловно, сильный стимул (Moran, 1993).

 

Генетика

Психотерапия была обескуражена предполагаемыми данными исследований усыновления, которые утверждали, что существует сильная генетическая основа для шизофрении. Однако датские исследования усыновления, проведенные Kety, Wender и Rosenthal страдают от фатальных научных ошибок и вводящих в заблуждение отчетами, как это было выявлено в критических статьях Lidz, Blatt и Cook (1981), Lidz и Blatt (1983) и в книге «Не в наших генах» (Lewontin, Rose и Kamin, 1984). Например, сообщалось, что биологические родственники болеют шизофренией чаще, чем приемные родственники. Но данные о биологических родственниках завышены из-за сводных братьев и сестер шизофреников, у которых был более высокий уровень шизофрении, чем у полных братьев и сестер или чем у родителей. Никакая генетическая модель не может объяснить такое открытие.

Сообщалось, что приемные родители, приемный ребенок которых стал шизофреником, не отличались от приемных родителей, приемный ребенок которых не стал шизофреником, несмотря на то, что многие из первых были госпитализированы с психическими расстройствами. Маргарет Сингер (Wynne, Singer, and Toohey, 1976) смогла выбрать слепо, без каких-либо ошибок, на основе оценок «коммуникативного отклонения» по шкале Роршаха, приемных родителей, чьи приемные дети стали шизофрениками от приемных родителей, чей приемный ребенок не стал шизофреником. Кети и его соратники (Кети, Розенталь, Вендер и Шульсингер, 1968; Вендер, Розенталь, Кети, Шульсингер и Велнер, 1974; Вендер, Розенталь, Зан и Кети, 1971) не сообщили об этом. Несмотря на то, что они отправили Сингер данные и знали ее результаты, они сообщили, что психологические тесты не различали две группы приемных родителей.

Тиенари (1992) опубликовал подробное и тщательное исследование усыновления в Финляндии. Он обнаружил, что наиболее действенной предпосылкой шизофрении у приемных детей является «коммуникативное отклонение» (см. Wynne and Singer, 1963), измеряемое во взаимодействии между приемными родителями без присутствия ребенка, так что это не реакция на нарушенного ребенок. Тиенари также обнаружил, что дети шизофреников более уязвимы для других беспокоящих взаимодействий; но дети нормальных людей или шизофреников становились шизофрениками только в неблагополучных приемных семьях. Ни одно исследование не является идеальным, и это исследование включало усыновления в возрасте четырех лет, чтобы провести параллель с датскими исследованиями. (См. также более ранний предварительный отчет Tienari, 1985). Но данные Tienari, безусловно, являются лучшими из имеющихся.

Самый впечатляющий генетический эксперимент — это тот, который не смог бы провести ни один здравомыслящий исследователь (Binder, 1938; Breggin, 1994; Proctor, 1988). В течение нескольких лет все шизофреники в нацистской Германии были стерилизованы. Затем психиатры спроектировали аннигиляционные газовые камеры, первоначально не для евреев, а для душевнобольных. Сотни тысяч шизофреников были уничтожены. Но поколение спустя уровень шизофрении не изменился.

История жизни

Клинический опыт также заставляет скептически относиться к генетическим факторам. Если внимательно прислушиваться к пациенту, расстройство всегда имеет психологический смысл и кажется неизбежным с точки зрения жизни, которую пережил человек. Любимый пример был предоставлен ординаторами психиатрии государственной больницы, которые прошли со мной семинар, на котором им было неудобно, потому что им сказали, что шоковая терапия деструктивна, психохирургия деструктивна, а лекарства приносят ограниченную пользу пациентам. Их поощряли разговаривать со своими пациентами. Это не то, о чем им говорили их супервизоры. В ответ ординаторы попросили меня взять интервью у пациента. Большинство шизофреников не опасны, но ординаторы выбрали человека, который неоднократно нападал на незнакомых людей, который сам был большим, мускулистым и двигался очень быстро. Я настоял, чтобы ординаторы сидели в одной комнате во время интервью, зная, что они никогда не были так близко к тем, кто двигался так быстро или был так опасен.

Пациент был в высшей степени непоследовательным, а когда он стал более последовательным, он очень сильно заикался. Все, что ординаторы могли сделать, чтобы выбрать более сложную перспективу психотерапии — это выбрать кого-то, кто вообще не говорит по-английски. Пациент находился в больнице десять лет, но в истории болезни не было ничего, что могло бы объяснить его заболевание. Единственным очевидным серьезным стрессом было то, что он был беден, его отец был алкоголиком, в подростковом возрасте у него развилось речевое расстройство (заикание), которое не поддавалось логопеду, он явился к врачу в армию с венерическим заболеванием, участком которого был его рот, незадолго до его первого нападения на незнакомца.

В моей системе ценностей, которую разделяет большинство пациентов, в первую очередь речь идет об опасности убийства; во-вторых, суицидальная опасность; и в-третьих, что-нибудь еще. Этот пациент подкрадывался к другим пациентам и душил их. Обслуживающий персонал видел, как в воздухе колышутся ноги. Пациент никого не убивал (он укладывал жертву, когда жертва была без сознания), но обслуживающий персонал опасался, что он убил. Поэтому я постоянно вспоминал об этом симптоме во время первого сеанса. Наконец, мы с пациентом выяснили, что, по-видимому, происходит: когда пациент был маленьким мальчиком, его мать за незначительные проступки, такие как отказ от еды, обвивала его шею тряпкой и душила. После этого первого сеанса он перестал душить других пациентов. (Это полезное клиническое практическое правило: когда вы получаете резкое улучшение симптома, вы, вероятно, делаете правильные вещи.) Это не тот тип трудностей, с которым приходилось сталкиваться даже людям с трудными матерями.

Второй факт обнаружился в реакции переноса. Пациент начал терапевтический час с крика: «Почему ты сделал это со мной, папа?» Несложно распознать реакцию переноса, когда больной шизофренией называет терапевта «папой» или «мамой».

— «Что я сделал?»
— «Вы знаете, что сделали!»

Когда его спросили, сколько ему лет, он ответил: «Вы знаете, мне было восемь лет». Постепенно он рассказал, что я пришел домой пьяным и анально изнасиловал его. Это был не обычный отец-алкоголик. Также выяснилось, что у ужасного заикания пациента есть необычная причина. В середине его заикания были слова на латыни. Когда его спросили, был ли он прислужником, он сказал: «Ты проглотишь змею, а потом заикаешься. Вы не должны никому об этом знать». Ему было крайне стыдно и он был виноват. Судя по всему, он сделал минет священнику.

Его заверили, что все в порядке, и это было истолковано устно: «Любой такой голодный, как ты, сделал бы то же самое». (У пациентов с шизофренией многое из того, что кажется сексуальным, на самом деле связано с оральностью, то есть инфантильными чувствами, выживанием и ранними отношениями матери и ребенка. Пенис, например, может представлять грудь матери, а грудь — любовь.) На этом заикание прекратилось. Когда на последующих сеансах он начал заикаться, нужно было только повторить интерпретацию, и заикание сразу прекратилось.

Но посмотрите на жизнь этого бедняка. Он обратился к матери, а мама была ужасна. Если мать ужасная, обычно обращаются к отцу, но его отец был также ужасным. Он обратился к Богу, а священник был разрушительным. Разве это не сведет кого-нибудь с ума? Тем не менее, изучение обычных медицинских карт за десять лет не выявило оснований для его психоза.

Родители часто опасаются, что их обвинят в расстройстве ребенка. Конечно, некоторые родители явно обидели или пренебрегли. Но большинство родителей шизофреников не являются сознательно деструктивными людьми. Часто это замечательные люди, которые готовы на все, чтобы помочь своим детям. Хотя в этиологии шизофрении всегда есть деструктивный жизненный опыт, иногда он не имеет ничего общего с родителями. Тем не менее, родители с замечательным характером и с самыми лучшими намерениями могут навредить своим детям из-за плохого профессионального совета, например, не говоря матери, как восстановить связь с ее младенцем, перенесшим операцию. В других случаях родители повторяют со своим собственным ребенком плохое воспитание, которому они подверглись со стороны своих собственных родителей (см., Например, Fraiberg, 1977).

Часто плохое воспитание является результатом бессознательных защит, которые, как и все бессознательные защиты, неконтролируемы, пока они не осознаются, и, следовательно, это не вопрос хорошего или плохого, а просто проблема, которую нужно решить. Хотя сегодня модно высмеивать концепцию Фромм-Райхманн о «шизофреногенной матери», это очевидно, если серьезно отнестись к бессознательному. В частности, существует серия тщательных эмпирических исследований, демонстрирующих бессознательную защиту, называемую «патогенезами», которую можно измерить с помощью тематического апперцептивного теста (ТАТ), которая чаще встречается у родителей шизофреников (Karon и Widener, 1994; Meyer и Karon, 1967). Это не осознанное злонамеренное поведение, и это не выявляется в анкетах. Это связано со степенью, в которой, не осознавая, человек принимает или не принимает во внимание конфликтующие потребности кого-то, кто зависит от вас, когда их потребности вступают в конфликт с вашими.

Семьи с нарушенными детьми также имеют тенденцию препятствовать использованию людей вне семьи в качестве источников информации и корректирующей идентификации (Lidz, 1973; Searles, 1965). У пациентов из очень тревожных семей, которые не становятся шизофрениками, неизбежно обнаруживается, что они исправляли дефекты в своей нуклеарной семье отношениями за пределами этой семьи. Это нормальный механизм. Ни у кого никогда не было идеальной матери или отца. Большинство детей, как и взрослые, используют людей вне семьи для решения любых проблем в своей семье. Когда родители вмешиваются в этот механизм, любая проблема в семье чрезвычайно усугубляется своим разрушительным воздействием. Родители делают это не для того, чтобы причинить боль; они не подозревают, что это имеет вредные последствия. Более того, они могут даже поверить, что это полезно для ребенка.

Родители, которые не поощряют внесемейную идентификацию, избавлены от обычного дискомфорта, связанного с оспариванием их ценностями и убеждениями своих детей. Но эти проблемы, независимо от того, были ли они переданы открыто или нет, частично защищают ребенка от ошибок, которые мы неизбежно совершаем как родители. Обычно существует последовательность небольших причин, которые изменяют сознательные и бессознательные фантазии, придающие смысл последующим переживаниям. Психотические симптомы всегда являются разумной реакцией на события жизни пациента, как субъективно пережитые, не обязательно как оцениваемые сторонним наблюдателем.

В 1940-х годах мальчика из обеспеченной семьи отправили в различные учреждения для детей с ограниченными возможностями. В подростковом возрасте он вернулся домой, где его амбулаторно осмотрел психоаналитик с заслуженной репутацией некомпетентного человека. Мальчик рассказал терапевту о своем гомосексуальном опыте. Терапевт проинформировал родителей подростка. Они сказали пациенту: «Пойдем на прогулку», и повезли его прокатиться на семейной машине, черном лимузине «Кадиллак». Пациент сидел сзади, а его родители сидели впереди. Они сказали: «Нам придется избавиться от него». Когда он вернулся из этой поездки, он был в кататоническом состоянии. С точки зрения образов в фильмах о гангстерах той эпохи, «прокатиться» означало быть убитым, а машины убийства гангстеров были черными лимузинами. Пациент чувствовал, что его собираются убить. Конечно, родители сознательно имели в виду только отправить его из дома в лечебный центр, чтобы избавить семью от смущения.

 

Технические вопросы

Для шизофреников предпочтительным методом лечения является психотерапия с участием компетентного терапевта, имеющего соответствующий опыт или подготовку. Если пациент, терапевт и сеттинг переносят это, психотерапию лучше проводить без лекарств. Если пациент просит об этом, или терапевту неудобно разговаривать с неорганизованными пациентами, или этого требует обстановка, можно использовать лекарство, но его следует отозвать настолько быстро, насколько пациент может терпеть. Лекарства в качестве дополнения облегчают контроль над поведением, но замедляют скорость основных изменений. Это потому, что лекарства подавляют аффективные реакции, что помогает пациенту. Но аффективные реакции во время сеанса терапии также являются частью процесса изменения.

Терапевт должен помочь пациенту создать пригодный для жизни мир. Как и в любой терапии, необходимо формирование терапевтического альянса; но с психотическими пациентами это сложнее и составляет более упорную часть работы терапевта. Серьезность симптомов обычно означает, что было перенесено больше плохих вещей и, следовательно, передача к терапевту будет иметь тенденцию быть негативной. Когда есть двусмысленность (а иногда даже когда ее нет), терапевт может восприниматься как враждебный, опасный, унижающий, унижающий и / или заговорщик против пациента. Это затрудняет создание и поддержание терапевтического альянса. Терапевт должен стараться быть однозначно полезным; пустой экран неизбежно превратится в монстра. Часто пациенты не сообщают даже то, что они уже понимают, потому что они не доверяют вам. Важно терпеть непонимание; в тот момент, когда вы решите не бросать пациента только потому, что вы не понимаете, или материал болезнен, или пациент настроен враждебно, вы уже помогаете.

Как и в любой терапии, пациента меняют как внутреннее отношение терапевта, так и полученные знания. Пациент интернализирует терапевта в СуперЭго, чтобы пациент относился к себе с доброжелательной рациональностью, как это делал бы терапевт, а не с жесткими карательными методами, как большинство пациентов видит себя (на основе их ранних идентификаций). Пациент интернализирует терапевта в Эго как модель того, каким может быть человек, отбрасывая те причуды терапевта, которые бесполезны. Пациент усваивает терапевтические отношения как модель человеческих отношений. Процесс интернализации является центральным для эффективной терапии, особенно с психотическими пациентами, но он проходит без явного внимания как автоматическая часть взаимодействия пациента с терапевтом.

Терапевт должен постоянно различать мысли и чувства и действия. Все мысли и чувства допустимы; и действиями лучше всего управлять, если пациент осмеливается позволить себе свободу чувств и мыслей.

Роль инсайта такая же, как и в любой психоаналитической терапии: сделать бессознательное сознательным, частично изменить защиты посредством осознания, установить связь между прошлым и настоящим. Понимание переноса является центральным. Чем сильнее обеспокоен пациент, тем более очевидны реакции переноса. Шизофреники постоянно пытаются решить свои проблемы, но они слишком напуганы, чтобы напрямую заниматься настоящими проблемами; они имеют дело с символами. Только когда символический акт (или симптом) и первоначальный травматический опыт воссоединяются в сознании, человек может преодолеть его.

 

Кататонический ступор

Рассмотрим самые причудливые симптомы шизофрении. Возьмите кататонический ступор, при котором пациенты сидят в углу и не двигаются; и они либо абсолютно жесткие, либо могут быть воскообразно гибкими. Они могут оставаться в одном положении часами или днями. Фрида Фромм-Райхманн (1950) сообщила, что пациенты в кататоническом состоянии видят и слышат все, что происходит вокруг них, даже если они не реагируют. Они выглядят так, как будто находятся в ступоре, но на самом деле это не так: им кажется, что они умрут, если пошевелятся. Фромм-Райхманн понимала это, потому что пациенты говорили ей, когда наконец вышли из ступора.

Был выдвинут ряд физиологических теорий, большинство из которых оказалось ложным. Но Ратнер (Ratner, Karon, VandenBos и Denny, 1981) исследовал животных в состоянии, которое раньше называлось животным гипнозом. Если перевернуть животное вверх ногами и надавить на него, оно станет жестким или воскообразно гибким. Кролики, львы, тигры, аллигаторы, 70 видов птиц, рыб, осьминогов, фактически, почти все протестированные виды животных, рыб, птиц и насекомых демонстрируют такую реакцию. Животные не двинутся с места, даже если им будет причинена сильная боль. По прошествии времени животные непредсказуемо приходят в быстрое резкое движение, подобное кататоническому возбуждению человека.

Классическая обработка экспериментов, в которых два стимула соединяются в пару, пока животные неподвижны, приводят к обучению, которое можно продемонстрировать после выхода животных из неподвижного состояния, указывая на то, что они осознают внешние раздражители. Фактически это состояние идентично кататоническому ступору. Ратнер обнаружил его значение. Большинство животных являются добычей хищников. У каждого вида есть видоспецифическая последовательность поведения, когда на него нападает хищник — мнимая смерть, крики бедствия, чтобы предупредить других в группе, и так далее. Последняя стадия, кажется, это состояние жесткости. Большинство хищников, если они не голодны, убивают свою добычу и приберегут ее на потом. Некоторые хищники даже не нападут на то, что не движется, но большинство хищников нападут. Когда животное входит в состояние, подобное кататоническому, большинство хищников действуют так, как будто они думают, что оно мертвое. Например, в эксперименте с хорьками и лягушками в этом состоянии хорек съел глаз одной лягушки, и лягушка не вздрогнула. Хорек зажал зубами переднюю лапу другого и тоже не вздрогнул. В этом эксперименте с хорьками и лягушками выжило 70% лягушек. По словам Ратнера, если даже 30% доживают до одного спаривания, это оказывает огромное влияние на эволюцию.

Таким образом, кататонический ступор — это стратегия сохранения жизни и видов, которая встроена практически во всех живых животных, включая людей. Биологические доказательства согласуются с клиническими данными Фромма-Райхмана.

 

Галлюцинации

Больные шизофренией, как и профессионалы, любят говорить, что никто не понимает галлюцинаций. Но галлюцинации полностью понятны с помощью теорий сновидений Фрейда (1900, 1917, 1933) с некоторыми дополнениями. Сегодня концепция коллективного бессознательного кажется научно несостоятельной; он был основан на принятой тогда биологической теории наследования приобретенных характеристик, более неприемлемой для биологов. Нет свидетельств универсальных символов; есть только символы, которые часто используются с заданным значением. Но всегда найдутся люди, которые будут использовать любой символ с совершенно другим значением.

В отличие от большинства людей, шизофреники испытывают галлюцинации в бодрствующем состоянии. Во сне у всех возникают галлюцинации. Сны могут иметь любую сенсорную модальность, но преобладающее переживание — визуальное. Шизофреники также могут галлюцинировать в любой сенсорной модальности, но преобладающей модальностью является слух. Какими бы ни были другие галлюцинации, они почти всегда слышат голоса. Это отличается от токсических психозов, при которых галлюцинации в основном визуальные.

Почему преимущественно слуховые галлюцинации? Потому что шизофрения — это в основном межличностное расстройство. Если кто-то слепой, он в большей степени физически недееспособен, чем глухой, но с точки зрения вероятности эмоциональных расстройств глухота с большей вероятностью вызовет эмоциональные проблемы, поскольку имеет тенденцию отрезать человека от других людей (Корбин и Иствуд, 1986; Гелдер, Гат и Мэйу, 1989; Томас, 1981). Но ограничена ли способность к галлюцинациям в состоянии бодрствования шизофреникам? Нисколько. Хорошо известно, что голодные люди начинают видеть пищу. Это человеческая способность, если мотивация достаточно сильна; к счастью, большинство из нас никогда не будет настолько отчаянным, чтобы галлюцинировать. Тривиальный пример поясняет значение галлюцинаций. В середине сеанса терапии пациент спросил:

— «Что это за колокольчик?»
— «Я не слышал звонка»
— «Что ж, я слышал»
— «Вполне может быть. В этом здании очень много забавных звуков. Я работаю здесь все время и, может быть, как смотритель маяка, просто больше не обращаю на них внимания. Как прозвучал звонок?»
— «Это было похоже на телефонный звонок, только очень громко»
— «Это удивительно. Телефонный звонок я бы услышал. Что приходит в голову, когда вы думаете о телефонном звонке?»
— «Пытаться дозвониться до кого-нибудь»
— «Думаю, я знаю, что происходит. Я говорил о том, что считал важным, но вы знаете, что я куда-то уезжаю; и вы хотели бы, чтобы я дозвонился до вас и поговорил о том, что на самом деле здесь происходит»

И тогда пациент улыбнулся. Она была слишком напугана, чтобы сказать терапевту, которого она не понимает, и спросить, почему тот говорит о неуместных вещах, когда есть некоторые важные вещи. Максимум, что она могла сделать — это пожелать, чтобы он каким-то образом прошел через нее; и даже это было слишком страшно, чтобы с ней справиться сознательно, поэтому ей пришлось замаскировать это, как галлюцинацию.

Ошибочно не использовать галлюцинации как часть лечения, так же как ошибочно не использовать сны. Здесь я не согласен с Фромм-Райхманном, который считал бессознательное у шизофреников сознательным. Многие вещи, которые бессознательны у невротиков, у шизофреников осознаются, но есть еще много вещей, которые бессознательны, и многие вещи, такие как эдипов материал, которые могут быть глубокими для невротика, могут быть замаскированным представлением других проблем для шизофреника.

 

Заблуждения

Есть четыре основных основания для заблуждений. Самый важный источник заблуждений — это перенос (Freud, 1912): переживание чувств, фантазий и переживаний из прошлого без осознания того, что это прошлое.

Первоначально Фрейд думал о переносе как о феномене, происходящем только в психоанализе, как о главном сопротивлении, которое, понимая, он смог превратить в свой самый мощный терапевтический инструмент. Ференци (1909/1950) первым указал, и Фрейд согласился, что перенос, как и другие сопротивления, был защитой, используемой для того, чтобы справиться с ситуацией в обычной жизни. Уникальность переноса в терапии заключалась не в его возникновении, а в том, что он был изучен. Но шизофреники, если к ним прислушиваться, не проявляют тонкости в своих переносах.

Молодая женщина напугала персонал больницы, неоднократно порезавшись и получив ожоги. Когда ее спросили о ее религии, она ответила: «Я выросла католичкой».

— «О, вы выросли католиком, но теперь не являетесь»
— «Вообще-то я сатанист»
— «Почему бы вам не рассказать об этом»
— «Раньше я чувствовала, что должна спасать людей. Мне пришлось спасти всех людей в Бейруте»
— «Это изумительный образ. Бейрут, это чудесный образ. Вы ведь знаете, кто такие люди в Бейруте, не так ли?»

Она начала говорить «да», а потом сказала: «Ну нет».

«Что такое Бейрут? Бейрут — город, где люди убивают друг друга, а потом объявляют мир. Но если посмотреть, они все равно убивают друг друга. Затем они узнают, почему они убивают друг друга, и пытаются справиться с этими проблемами и решить их; но они продолжают убивать друг друга. Затем они заключают перемирие, но продолжают убивать друг друга. Какой чудесный образ — ваша семья, должно быть, была такой».
В этот момент она очень заинтересовалась. «Сатана говорит, что если я причиню себе вред, он заберет меня с собой. Вот что он говорит».

Она была очень напугана. Она описала голос сатаны и его внешний вид. Она подробно описала его лицо. Когда ее спросили, знает ли она кого-нибудь, кто выглядел бы так, она подумала и ответила: «Да; он не выглядит сейчас, но он был раньше».

— «Кто?»
— «Мой отец»

Действительно, согласно более поздней информации из семьи, ее отец бил ее мать, и ее мать в конце концов покинула дом. Можно понять веру маленькой девочки в то, что боль — это цена того, что она не брошена.

Эта галлюцинация исчезла. Все, что нужно было сделать — это попросить пациентку описать свой опыт и спросить, что это могло означать.

Второй источник заблуждений был описан Фрейдом (1911) на основе озарений, полученных им при чтении книги Шребера (1903/1955). Как часто цитируется, Фрейд выводил множество параноидальных иллюзий из страха перед гомосексуализмом, рассматривая их как различные способы противоречия скрытому порождающему чувство вины чувству (для мужчины): «Я люблю его». Таким образом, (а) я не люблю его, я люблю себя — мания величия; (б) Я не люблю его, я люблю ее — эротомания; (в) Я не люблю его (используя проекцию), она любит его — бредовая ревность; (г) я не люблю его (используя проекцию), он любит меня — бредовая угроза подвергнуться опасности со стороны гомосексуалистов; (д) я не люблю его (используя формирование реакции), я ненавижу его — иррациональная ненависть; или, что наиболее часто, (е) я не люблю его (используя формирование реакции), я ненавижу его, но я не могу ненавидеть его без причины, поэтому (используя проекцию) он ненавидит меня, поэтому я ненавижу его, и если Я его ненавижу, очевидно, не люблю — бредовое чувство преследования.

Однако во вторичных источниках почти никогда не упоминается та часть идеи Фрейда, которая наиболее значима и важна для терапевтической эффективности. Выражаясь языком теории либидо, Фрейд (1911) сказал, что пациент с шизофренией чувствует себя отстраненным от эмоциональных отношений со всеми. Следовательно, он хочет иметь возможность снова общаться с кем-то. Помимо жажды одобрения со стороны родителей того же пола, люди одного пола больше похожи на нас, чем на людей противоположного пола, и, взрослея, как указывал Салливан (1953), обычно чувствуют себя комфортно. в близких отношениях со сверстниками того же пола, прежде чем почувствовать себя комфортно с противоположным полом. Когда человек чувствует себя отстраненным от всех, возникает сильное желание сблизиться с людьми своего пола. К сожалению, пациент со страхом интерпретирует эту тенденцию к самовосстановлению как «гомосексуальность».

Но чем отличается шизофреник от нормального подростка, у которого проблемы с противоположным полом? Время, проведенное с друзьями того же пола, помогает чувствовать себя комфортнее как с ними, так и с противоположным полом. Это нормальная последовательность развития. У нормальных людей и невротиков страх перед гомосексуализмом может привести к отстранению от друзей своего пола, что еще больше затрудняет отношения с другим полом. Любому подростку (или взрослому), имеющему проблемы с противоположным полом, полезно посоветовать проводить больше времени с друзьями своего пола, вместо того чтобы отстраняться от них. Даже конкретная динамика параноидальных чувств как защит отражается в динамике некоторых подобных чувств у людей, не являющихся шизофрениками.

Обычно бывает полезно, чтобы пациенты с шизофренией с симптомами, основанными на страхе перед гомосексуализмом, знали, что их страх быть гомосексуалистом необоснован (если, как это обычно бывает, он необоснован), что они просто одиноки, что их одиночество является нормальным явлением и что всем нам нужны друзья обоих полов. Если у них не было значимых и благоприятных гомосексуальных отношений, шизофреникам не помогают заверения в увеличении приемлемости гомосексуализма, но они всегда чувствуют себя понятыми, когда их терапевт говорит об одиночестве.

Конечно, взгляды Фрейда на параноидальные иллюзии подвергались справедливой и несправедливой критике. Справедливой критикой является то, что они объясняют только некоторые заблуждения, а не все. Несправедливая критика состоит в том, что гонителями женских иллюзий обычно являются мужчины. Но первым, кто указал на это очевидное противоречие, был Фрейд (1915), который заметил, что, когда женщина впервые становится психотиком, преследователем становится женщина, а его заменяют преследователем-мужчиной в качестве более позднего развития заблуждения, иллюстрируя общее состояние человека, которое чувства к мужчинам не обязательно основаны на опыте с мужчинами, и чувства к женщинам не обязательно основаны на опыте с женщинами.

Третья причина заблуждений состоит в том, что некоторые семьи действительно учат странным идеям. Изучение больных шизофренией (Lidz, 1973) показывает, как люди зависят от своих семей, чтобы научить их категориям мышления и значению этих категорий. Дети (и взрослые) предполагают, что другие люди используют понятия так же, как они и их семья, если только они не сталкиваются с понятными противоречиями. Например, если человек считает, что «Я люблю тебя» включает в свое значение «Я причиняю тебе боль, физически нападаю на тебя, иногда даже пытаюсь убить тебя», этот человек вряд ли когда-либо сможет установить близкие отношения с другим человеком в любовных отношениях.

Последней причиной заблуждений является общая потребность человека в более или менее систематическом объяснении нашего мира и самого себя. Большинство людей разделяют схожие систематические представления. Тот, кто считает, что мир плоский, нормален, если год равен 1400, и подозревается, если год равен 2001. Вера такая же; это отношение к убеждениям других делает его нормальным или подозрительным.

У шизофреников были странные переживания. Отчасти их симптомы — это странные переживания. К тому же в их жизни часто встречаются необычные реальные события. Поэтому их систематические объяснения своего мира кажутся странными. Но они демонстрируют необходимость быть настолько реалистичными, насколько позволяют их опасения. Поскольку расхождения между их пониманием и реальностью становятся для них очевидными и по мере изменения динамического баланса, пациенты постоянно пересматривают свое понимание.

Более умные пациенты более склонны к развитию систематического понимания, достаточного для того, чтобы избежать необходимости в более ухудшенных симптомах и, следовательно, быть диагностированным как параноидальный или параноидальный шизофреник. Менее умные люди с меньшей вероятностью разовьются как функционально адекватные «параноидальные системы». Поскольку параноидальная система — это не ненормальный процесс, а нормальный процесс, используемый для решения необычных проблем, для не напуганного, не унижающего достоинство терапевта возможно разделить систематическое понимание пациента, с уважением привлечь внимание к несоответствиям и услужливо дополнить понимание пациента знаниями терапевта о мире, других людей и, что более важно, работы человеческого разума.

 

«Неизлечимый» шизофреник

Пациент, названный неизлечимым шизофреником его амбулаторным психиатром, лечившим его с помощью лекарств и психотерапии, и с согласия стационарного психиатрического персонала, лечившего его усиленными и комбинированными лекарствами, был доставлен в мой офис после того, как его жена по моему совету отказалась разрешить электроконвульсивную терапию и забрала его из больницы, несмотря на возражения персонала. Психиатр сказал ей, что это убьет его. Он не ел, не спал и постоянно галлюцинировал. Он был из семьи среднего класса и считал, что ему повезло иметь таких хороших родителей. Однако даже до своего первого психотического срыва он не мог вспомнить свое детство до второго года обучения в средней школе; он не считал это ненормальным.

Я немедленно прекратил прием всех лекарств и начал настоящее лечение — семь дней в первую неделю, шесть — во вторую и так далее, до обычного графика работы три дня в неделю. Его жена и друзья семьи по очереди были с ним в течение первых двух месяцев. Поскольку отказ от еды мог убить его за тридцать дней, лечение начиналось с этого симптома. Вторая сессия была в 7:00 утра в круглосуточном ресторане. Он сказал: «Я не могу туда зайти. Они сочтут меня сумасшедшим».

— «Нет, — ответил я, — они подумают, что вы пьяны»
— «Меня вырвет»
— «Как вы думаете, вы первый пьяница, которого вырвало сегодня вечером?»

Я обсуждал еду, страх перед отравлением и его возможное происхождение во время еды. Пациент сообщил о тошноте, когда смотрел, как я ем. К третьему посещению ресторана он взял себе кофе. Затем кофе и тосты на следующем сеансе. В конце концов, он позавтракал, но возразил: «Я плачу за терапию, и все, что я делаю, это смотрю, как вы едите. У меня есть право на то, чтобы меня слушали». В этот момент мы вернулись в офис для более традиционного лечения. Шесть месяцев спустя он работал на интеллектуальной работе. Год спустя я мог сказать ему: «Любой может сойти с ума при достаточном стрессе, но в стрессах обычной жизни вы никогда больше не станете психотиком». Он сказал: «Это лучше, чем я когда-то был, лучше, чем то, что я называл нормальностью, но если вы думаете, что этого достаточно для меня, вы сошли с ума».

Со временем процесс лечения стал более традиционным. Мы перебрались на кушетку, и я сел за ним, когда это показалось более полезным. Этот пациент меня видел 14 лет. Он все время поднимал новые вопросы. На третьем курсе он поразил меня, сказав: «Мне нужно написать книгу, а я не могу. Вы можете мне с этим помочь?». С некоторым сомнением я сказал: «Люди действительно идут на анализ для писательского тупика». Мы потратили на это почти год, и он написал эту книгу. С тех пор он написал несколько. Другие в его области сказали мне, что его профессиональная репутация основана на этой первой книге, которая теперь считается классикой в его области. Очевидно, это стоило года аналитической работы. Он знал это, даже если я не знал.

В предпсихотический период он никогда не ел без тошноты. Во время лечения, после поездки во Францию, он со слезами на глазах рассказывал: «Я не могу сказать вам, что такое французская кухня. В Соединенных Штатах нет ничего подобного».

У него были психосоматические проблемы, а затем и семейные проблемы. «Я мог бы оставить ее. Есть яркие, привлекательные, интересные женщины, но это ее опустошит. Когда она мне была нужна, она спасла мне жизнь. Врачи сказали: „Шокируйте его“. Моя семья сказала: „Шокируйте его“. Люди в вашем отделении сказали: „Шокируйте его“, но у нее хватило смелости бросить им вызов и увидеть, что я получил настоящее лечение. И я просто не могу этого сделать с ней».

Он описал свою потребность в лечении в течение последних двух лет: «У меня есть сын-подросток. Когда он был ребенком, у него был отец-психопат. Это было ужасно для ребенка. И мне нужна помощь, чтобы исправить тот вред, который я ему причинил». В настоящее время пациент всемирно известен в своей области. Он выдающийся ученый и педагог, а также хороший муж и отец. Его терапия не сделала его ни умным, ни добрым человеком, но сохранила его яркость и доброту от разрушения. Это действительно позволяло ему чувствовать себя в безопасности, воспринимать и мыслить реалистично и творчески, а также использовать свой интеллект и доброту, чтобы сделать свою жизнь и жизнь других людей более интересной. То, что мы регулярно не предлагаем такую реальную помощь шизофреникам — это трагедия.

 

Bertram P. Karon. The Tragedy of Schizophrenia without Psychotherapy.
Перевод: Психологический центр SmartPsy

Вверх